XX医院非常新治疗增龄性黄斑变性方法|专家分享增龄性黄斑变性的治疗技术

怎样治疗增龄性黄斑变性? 增龄性黄斑变性有什么治疗方法?

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　　(一)治疗

干性黄斑变性（AMD）是由RPE-Bruch膜-脉络膜微血管复合体的逐渐恶化引起的，目前尚无有效治疗方法。幸运的是，这种病变仅影响黄斑区的后部，因此只会损害中心视力，而不会影响周围视力，因此患者通常可以独立生活。助视器可以帮助改善中心视力障碍。建议患者前往低视力门诊接受治疗，远视力可以使用远距离助视器，如望远镜式眼镜，近视力则可借助放大镜等助视器进行阅读。然而，一些患有干性AMD的患者在一段时间后可能会发展出脉络膜新生血管（CNV），导致转变为湿性AMD，病变范围不断扩大，因此干性AMD患者也应定期复查，以便及早发现CNV并及时处理。

在湿性黄斑变性（AMD）的处理中，关键是尽早处理脉络膜新生血管（CNV），以防止病变继续扩大，从而保护中心视力免受更多损害。通过正确治疗，可以成功控制病情，并维持患者目前的视力水平。许多患者经过有效的治疗后，CNV得到控制，病变区域的渗出和出血得到吸收，视力甚至有所改善。对于那些患有单眼湿性AMD的患者，而另一只眼睛仍然健康的情况下，一方面应积极治疗患眼，另一方面应密切监测健眼情况，可以要求患者每天使用Amsler格自我检查健康眼睛的中心视野。一旦发现健康眼睛出现Amsler格扭曲、暗点或物体变形等异常情况，应立即就医进行检查，以便及时采取治疗措施。

针对湿性AMD的治疗目标在于封闭脉络膜新生血管（CNV），因此任何能够消除或萎缩CNV的方法都有可能阻止其引起的出血、渗出和瘢痕形成，从而保护现有的视功能。一旦成功封闭CNV，就可以阻止渗漏和出血，病变停止进展，原有的病变转变为瘢痕，从而维持眼部视力。目前治疗湿性AMD的方法包括激光光凝、黄斑下CNV摘除、黄斑手术转位、经瞳孔温热疗法以及光动力疗法等，具体选择取决于患者个体情况的不同。

在眼科领域，激光光凝被广泛应用于治疗脉络膜新生血管（CNV），是一种经典疗法。通过激光光凝可以有效封闭CNV，控制疾病的进展，取得一定的治疗结果。然而，对于位于视膜中心凹的CNV，激光光凝并不适用。因为虽然CNV得到了治疗，但会导致视膜光感受器层受损，终导致中心视力丧失。目前，国内外对黄斑中心凹以外的CNV，激光光凝仍然是有效的治疗方式。但是激光光凝不能阻止新的CNV形成，而且治疗后CNV的复发率较高（超过50%），这导致激光光凝的治疗结果并不理想。对于位于黄斑中心凹外缘清晰、无血管区外延超过750μm的CNV，选择氪黄激光光凝治疗是相对靠谱的。近年来，一些人通过吲哚青绿造影引导下定位CNV的滋养血管，直接激光光凝滋养血管，使CNV逐渐萎缩。这种方法可以减少激光光凝对视膜的损伤，并且可以进行多次治疗。

　　2.黄斑下CNV切除(submacular excision of CNV) 是20世纪90年代后期开始实施的手术治疗AMD的新技术。首先进行玻璃体切割手术，随后在视膜后极部位开刀，将CNV从视膜下间隙取出。这种手术技术要求较高，术中和术后并发症较为常见，大部分病例术后视力恢复结果并不理想。因为虽然移除了CNV，但CNV和手术对视膜光感受器和RPE造成的损害是不可逆的。美国视膜下手术治疗研究组对截至1997年的70例黄斑下CNV切除病例进行了对照研究，其中36例随机接受了激光光凝治疗，34例接受了黄斑下CNV切除手术。在治疗后的两年内，手术治疗组的病例平均视力下降了2行，而激光治疗组的视力保持不变。因此，美国视膜下手术治疗研究组得出结论称，与激光治疗相比，手术切除黄斑下CNV并没有明显优势。然而，他们自2000年以来仍在进行为期5年的多中心研究，以期望得出更为科学的结论。国内少数医学院校也曾对少量病例进行了治疗，但目前长期随访资料仍然不足。

3.黄斑转位手术(macular translocation) 是治疗AMD的新兴方法。该手术在玻璃体切割术的基础上进行，通过将视膜与色素上皮分离，然后将黄斑中心区视膜转位至新位置，远离原发生CNV的区域，接着使用激光光凝治疗CNV。这一过程有助于保护黄斑区视膜光感受器，使其能够受到健康的RPE支持，从而维持一定的视力水平。然而，这种方法需要高超的手术技术，且存在较多术中和术后并发症，手术风险较大。术后，由于黄斑区已经转位，必然会导致双眼视觉混淆或复视，因此需要进行眼肌手术以矫正眼位。1999年，Lewis等人报告了10例黄斑转位手术病例，术后半年中有4只眼视力有所提高，而6只眼视力下降。考虑到手术的不可预测性和潜在并发症，需要不断改进手术技术和方法。2002年，一组欧洲医师报告了90例黄斑转位手术患者的情况，其中有24例患者在术后12个月视力有所改善，37例保持稳定，而29例视力下降。在这90例中，有17例患者出现重并发症，需要进行第二次手术，其中17只眼出现了增殖性玻璃体视膜病变，5只眼出现了视膜前膜，1只眼出现了黄斑裂孔。总的来说，黄斑转位手术的技术要求极高，并发症较多，但确实能够带来一定的疗效。因此，进行此类手术的医生需要具备扎实的玻璃体视膜手术基础。国内也有一些医院开始尝试黄斑转位手术，但对于这一手术应谨慎对待，只有在有条件的医院中可以谨慎选择病例，进行随机的、双盲的、多中心的研究。

　　4.经瞳孔温热疗法(TTT) 是近年来开始用于治疗AMD的新方法。应用810nm波长的半导体红外激光照射病变区，使局部温度升高，以达到治疗黄斑区CNV的目的。TTT治疗可使照射区温度升高5～10℃，以封闭CNV。与传统的激光光凝不同，TTT由于温度升高较为温和，因此对邻近组织损伤不大。传统的激光光凝使局部温度在极短期内升高42℃。因此造成被照射区的一切组织损伤，不仅CNV受到破坏，CNV邻近的组织也受到破坏。TTT的治疗原理可能是使血管内血栓形成或促使细胞凋亡，或者是由于温度抑制了血管生成因子的作用。虽然目前认为TTT治疗对正常组织没有太大的损害，然而TTT治疗毕竟是一种非特异性的治疗，它既作用于病变组织，也必然会作用于病变周围的组织。因此，TTT是否会对正常组织有长远的晚期反应，现在还不能肯定，还需要较长期的、大量数据的证实，以及多中心、随机和双盲的研究的结论。我国不少医院正在开展TTT治疗眼底疾病，希望能够谨慎的选择病例，进行严格细致的临床观察，以及设有对照的系统研究，以期能够得出比较科学的结论。

　　5.光动力疗法(PDT) 自1995年以来，经过动物实验和临床观察，人们对PDT治疗继发于AMD的CNV结果进行了一系列研究。1998年开始进行多中心的1期、2期以及3期临床研究，经过近3年的研究，美国FDA于2000年4月正式批准PDT用于治疗老年黄斑变性。我国也于2000年6月引进PDT治疗老年黄斑变性病人。国内经过3年的临床应用，证实PDT结果满意。PDT治疗通过静脉内注入特殊的光敏剂Visudyne，然后使用689nm波长激光照射CNV区域。Visudyne中的光敏活性成分verteporfin易与低密度脂蛋白结合，CNV的血管内皮细胞中含有大量低密度脂蛋白受体，verteporfin聚集在CNV中，受到特定波长光照射后，释放能量传递给氧，经Ⅰ型和Ⅱ型光化学反应生成氧自由基和(或)单线态氧，损伤新生血管内皮细胞，导致血管封闭、萎缩。PDT治疗适用于黄斑中心凹下的典型或无典型成分的CNV，较传统方法更有效减缓CNV引起的视力下降。但PDT治疗不能阻止CNV复发和再生，常需重复治疗，排名靠前年平均治疗3.4次，第2年2.1次，3年内平均7次。PDT治疗激光局部升温不超过2℃，不会对视膜造成不可逆损伤，靠谱性高，可重复治疗。可用于其他方法失败或复发后的再治疗。随着临床研究增多，PDT治疗必将更加完善。

6.药物疗法 采用口服或玻璃体腔内注射抗新生血管因子药物，旨在抑制新生血管的增长并促进其退缩。目前该方法仍处于动物实验和临床试验阶段，尚未有明确疗效。此外，研究显示玻璃体腔内注射长效类固醇激素可能具有一定疗效。有研究人员基于新生血管对放射线更敏感这一原理，尝试采用外放射或巩膜外敷放射治疗隐匿性CNV，以期减少CNV的渗漏。

　　(二)预后