怎样治疗干眼?干眼有什么治疗方法?

怎样治疗干眼? 干眼有什么治疗方法?

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　　(一)治疗

　　针对病因的治疗是应对各种疾病的很不错策略。在干眼症的治疗过程中，识别导致干眼的具体原因并进行相应的治疗无疑是关键所在。例如，如果干眼是由全身性疾病引起的，需与相关专科医生协作，对原发疾病进行处理。某些干眼的发生和加重与工作及生活环境密切相关，比如在空调环境中长时间工作、频繁使用电脑或夜间驾驶等，这些情况会导致眼睑裂隙暴露面积增大、眨眼频率降低，从而加速泪液的蒸发，使得潜在的干眼患者可能会出现干眼的症状。因此，改善工作和生活环境显得尤为重要。此外，长期使用某些药物，如镇静剂、解痉药和减充血剂等，也可能导致干眼的发生，应及时停止这些药物的使用。对于因眼部化妆品引起的干眼，应避免在眼睑边缘附近使用化妆品，并使用棉签清除眼睑边缘的化妆品及睑板腺分泌物。另外，吸烟、游泳以及长期使用多种眼药水也会加重干眼症状，需引起重视。然而，由于干眼的成因复杂，许多患者常常难以识别病因。对于某些由全身性疾病引起的干眼，整体治疗结果往往不理想，因此，缓解干眼症状成为这些患者治疗的重要目标。

　　1.水液性泪液不足性干眼 水液性泪液不足性干眼主要是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而引起的干眼。对此类患者治疗的主要方法为：①泪液成分的替代治疗，主要为补充人工泪液;②保存泪液;③刺激泪液分泌;④镇痛及免疫抑制;⑤性激素治疗;⑥与Sjögren’s综合征相关疾病的治疗。

　　(1)泪液成分的替代治疗：

　　①人工泪液：目前我国有各种人工泪液，这些包括泪然(Tears Nature Ⅲ)，怡然(Isopto Tears)，潇莱威(Celluvisc)，瑞新(Refreshion)，利奎芬(Liquifilm Tears)，诺沛凝胶(Hypo Fears Gel)，唯地息凝胶(Vidisk Gel)，爱丽0.1眼液(Hialid)，润舒滴眼液，正大维他滴眼液等。面对众多品种的人工

　　人工泪液，临床医务工作者在选择时应了解每种药物的成分、浓度、作用机制、优缺点以及价格等信息。可以说，没有一种人工泪液是良好无缺的，每种产品都有其独特之处，有的具有较高的黏稠度，能够有效保湿，有的则能促进角膜上皮的修复，有的能够逆转上皮细胞的鳞状化生，而有的则不含防腐剂等。此外，每位干眼症患者的病因、症状重程度、眼表损伤情况及经济条件等均存在差异。只有根据每位干眼症患者的具体状况，合理选择人工泪液的类型，才能达到预期的治疗结果。值得强调的是：并不是人工泪液滴得越频繁越好。实际上，出色24小时不要超过6次，因为频繁使用眼药水可能会冲刷掉正常的泪膜，反而会加速泪液的蒸发。关于眼膏的使用：除非是重度干眼导致的暴露性角膜溃疡，一般不推荐使用眼膏，因为眼膏中的赋形剂如凡士林或羊毛脂可能会粘附在角膜表面，造成视力模糊。

　　②自身免疫血清：自身免疫血清同样是一种人工泪液，从理论上讲，它可能是为理想的人工泪液。然而，由于其制备过程复杂且来源受限，自身免疫血清的应用相对较少。研究表明，在重度干眼症状下，例如Sjögren综合征，人工泪液类药物的治疗结果中，自身免疫血清的疗效很不错，这可能与其所含的多种生物活性成分（如EGF、维生素A、TGF-β、纤维连接蛋白等）有关。

　　③手术干预：在20世纪50年代，Filatoy初次提出将腮腺管移植至结膜囊以治疗干眼症。然而，由于腮腺分泌液的成分与泪液存在显著差异，目前这种方法已经很少被采用。近期的研究显示，颌下腺的成分与生理泪液更为相似，并且含有表皮生长因子，而且在进餐时不会出现泪液溢出的问题，因此对于重症干眼症患者，可以考虑进行自体游离颌下腺的移植。Geerling对移植两年后的病例进行了研究，结果显示自体游离颌下腺移植的长期结果非常理想。Wenkel对因重眼表疾病（如化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病）导致的重黏蛋白缺乏患者进行了自体鼻黏膜移植，术后随访观察发现，十年后眼表面仍保留功能性杯状细胞。此外，还有学者尝试通过母体结膜移植来治疗较为重的结膜干燥症，取得了一定的疗效。

　　(2)保存泪液：

　　①硅胶眼罩及湿房镜：提供一密闭环境，目的在于减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些干眼症患者配戴湿房镜后甚至可以停用人工泪液。但长期配戴硅胶眼罩在皮肤易过敏,患者常不能耐受。

　　②绷带角膜接触镜(治疗性角膜接触镜，浸水软镜)：对轻症干眼症患者，配戴绷带角膜接触镜配合人工泪液可受到良好疗效，尤其伴有丝状角膜炎的患者，但使用时需保持软镜的湿润状态。在重症干眼不宜配戴绷带角膜接触镜，在此类患者，戴镜5～10min后，镜片即干燥、脱落。

　　③泪点栓塞与泪点封闭：泪点栓塞是一种临时性的方法，通过阻止泪点的排出，减缓泪液的流失，从而达到保持泪液的结果。泪点栓塞材料主要包括胶原（collagen lacrimal plug）和硅胶（silicon lacrimal plug），前者通常在10至14天内被吸收，而后者则是不可吸收的。在实施永久性泪点栓塞之前，建议先使用临时性泪点栓塞，确保没有泪液溢出后，方可考虑放置永久性泪点栓塞。对于重的干眼症患者，如果在使用泪点栓塞后没有出现泪液溢出，可以考虑进行永久性泪点封闭手术。封闭的方法包括热烧灼、手术切除等。虽然使用氩激光进行封闭相对靠谱，但其结果不及热烧灼。

　　(3)增加泪液分泌：

　　①溴苄环己胺(必嗽平，bromhexine)：有学者报道口服或局部应用溴苄环己胺治疗SS，口服剂量为每次mg，3次/d，连续服2～3个月，但疗效评价不一。

　　②毛果芸香碱(pilocarpine)和新斯的明(neostigmine)：泪液分泌受自主神经支配，而毛果芸香碱和新斯的明为拟胆碱能药，可促进腺体分泌。早期有人应用低浓度毛果芸香碱滴入口内，以刺激泪液产生。因副作用较大，目前在临床较少应用。

　　③刺激泪腺分泌的药物：动物研究表明，动脉内注射某些具有生物活性的肽类物质能够有效促进主泪腺的分泌。这一过程主要通过环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)依赖机制实现，即通过提升主泪腺腺泡细胞内的cAMP水平，进而增强其功能及蛋白质的分泌。同时，磷酸二酯酶抑制剂通过阻止细胞内cAMP的降解，间接提升cAMP的浓度。近的研究发现，局部使用3.0mmol/L的3-异丁酸-1-甲基黄嘌呤(3-isobutyl-1-methylxanthine，IBM)（一种磷酸二酯酶抑制剂）能够通过提升细胞内cAMP或cGMP（环鸟苷酸）的水平，刺激副泪腺的泪液分泌，且其结果呈现剂量依赖性。临床研究显示，在干眼症患者中应用4周后，患者的泪液渗透压明显降低。

　　④刺激黏蛋白分泌的药物：研究发现在结膜细胞表面存在一种P2Y2嘌呤能受体，与人类肺内的嘌呤能受体相似。在体内和离体的实验表明，刺激结膜细胞表面此类嘌呤能受体可促进黏蛋白分泌及增加Cl-在结膜细胞上皮的转运。此类药物正进行临床前期试验。

　　(4) 镇痛和免疫抑制药物：眼表面的免疫反应与炎症是干眼病情的重要影响因素。研究显示，无论是干燥综合症（SS）还是非干燥综合症的干眼患者（KCS），在泪腺、结膜活检样本、泪液以及眼表印迹细胞学检查中均发现了炎症细胞的浸润（CD3阳性细胞）以及多种炎症反应标志物（如IL-6、HLA-DR、ICAM-1）的表达。这些炎症反应的程度与干眼的重程度呈正相关，尤其是SS患者表现得为明显。因此，镇痛与免疫调节（免疫抑制）疗法已成为近年来干眼症治疗的重要手段。其中，关于环孢霉素A的研究为广泛。美国的Ⅲ期临床试验结果表明，局部滴用0.05%～0.1%浓度的CSA，每日两次，经过6个月的治疗后，干眼症患者眼表面的炎症标志物IL-6及HLA-DR的表达显著降低，杯状细胞的密度显著增加。除了CSA之外，皮质类固醇激素作为传统的镇痛及免疫抑制药物，其镇痛结果在其他疾病的治疗中已得到充分验证。在一些眼表炎症明显的患者中，使用较低浓度的皮质类固醇激素滴眼可以有效缓解症状。然而，长期使用可能导致激素性青光眼、晶状体后囊下混浊等并发症，因此，皮质类固醇激素的使用应限于短期内。

　　(5)性激素疗法：早期的研究表明，绝经后女性干眼症的发生率显著增加。性激素水平的波动与失调可能是导致干眼的重要因素之一。已有研究指出，泪腺内存在雄激素的受体，而女性在绝经后体内的雌激素和雄激素水平均有所下降，这些血清中的激素是局部分泌组织对激素敏感的前体。因此，已有研究报道通过补充雄激素来缓解干眼症状的疗效。

　　(6)与Sjögren综合症相关疾病的治疗：Sjögren综合症常常与多种自身免疫性疾病并存，因此在发现患者出现相关症状时，建议患者寻求身体科、外科或皮肤科等专業的联合治疗。与Sjögren综合症相关的自身免疫性疾病包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、多发性结节性动脉炎、甲状腺炎、慢性肝胆管硬化、血小板减少性紫癜、高丙种球蛋白血症、巨球蛋白血症、雷诺病、进行性系统性硬化、皮肌炎、间质性肾炎等。

　　2. 强蒸发型干眼的治疗 强蒸发型干眼的成因主要包括睑板腺功能异常、眼睑暴露及佩戴角膜接触镜等因素。对于因眼睑暴露导致的干眼症状，减少眼睑暴露显得尤为重要。如果通过补充人工泪液和在睡前涂抹眼膏等方法仍无法改善症状，则需考虑进行睑缘缝合或缩小手术。由于佩戴角膜接触镜可能导致角膜敏感性下降和眨眼次数减少，因此补充人工泪液和暂停佩戴接触镜通常能有效缓解症状。睑板腺功能障碍（MGD）是导致强蒸发型干眼的主要原因之一。因此，MGD的检测与治疗逐渐受到临床医生的重视。MGD是一种由多种因素引起的疾病，其中睑缘炎只是其表现之一。其病因大致可以归为两类：睑板腺分泌不足和分泌正常但排出受阻。MGD的治疗方案包括一系列综合性的措施：

　　(1)眼睑护理：包括热敷、按摩和清洁三个步骤。首先，使用热毛巾对眼睑进行热敷5～10分钟，目的是提高眼睑的温度，使其超过睑板腺脂质的熔点，以便于脂质的流动。眼睑按摩的目的是促进腺体分泌物的排出，操作时可用手指在睑缘进行旋转动作。眼睑清洁的目的是去除睫毛根部的油性分泌物、微生物及碎屑，操作时可以用棉签沾取少量婴儿洗发水沿睑缘轻轻擦拭。此外，可以用NaHCO3溶液替代洗发水进行清洁，这对于伴有瘙痒症状的患者尤其适用。

　　(2) 口服抗菌素：可以选择四环素(tetracycline) 250mg，口服，每日4次；或者多黏环素(doxycycline) 50mg，口服，每日2次。这两种药物属于亲脂性药物，能够通过抑制微生物脂肪酶的合成来降低脂肪酸的生成。四环素能够减少胆固醇酯的合成，而胆固醇酯是睑缘炎发生的重要因素。此外，四环素还具有抑制胶原酶活性、抑制角膜新生血管的形成以及抗趋化的作用。在使用时应告知患者，该药物需连续服用数周才能有效，并且需要持续服用数月。同时，在使用药物的过程中，应保持眼睑的清洁，以免影响治疗结果。此外，还需关注药物的副作用及与其他药物的相互作用禁忌。对于8岁以下的儿童、孕妇及哺乳期妇女，应谨慎使用。

　　(3)局部药物的应用：包括抗菌素眼液、激素眼液、人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物。研究表明引起睑缘炎的常见菌——表皮葡萄球菌大都对磺胺类药物耐药，对下列药物可能敏感：氧氟沙星、妥布霉素等。皮质类固醇激素的试用应谨慎，仅用于炎症反应较重的病例，且不宜长期应用。

　　(4)脂质替代治疗：在睑板腺脂质分泌不足患者，进行脂质的替代治疗可能有效，但目前尚无相应的眼药水用于临床。

　　(5)雄激素的应用：近期的研究发现雄激素水平降低在干眼症的发病机制中占有极为重要的作用。已有全身和局部补充雄激素治疗MGD获得良好结果的研究报道，但其具体作用机制仍有待于深入研究。

　　3.泪液动力学异常的治疗 引发泪液动力学异常的因素有多种，其中较为常见的是结膜堆积综合症。结膜堆积综合症是指下方球结膜松弛，堆积于下穹隆，甚至暴露于下睑缘之外，导致眼部刺激症状的疾病。临床上，此病常被误认为是普通的老年性改变而被忽视。实际上，它应被视为一种病理性变化。轻度的改变可能导致泪膜不稳定，从而引发干眼症状，如眼干、异物感等；中度的变化则可能通过阻碍下泪湖对泪液的收集与排出，以及阻塞下泪小点的泪液吸收，导致泪液清除延迟，进而引起眼表炎症及间歇性流泪；重度的变化则可能因结膜的暴露而引发眼痛、边缘角膜溃疡及结膜下出血。对于出现眼部刺激、疼痛、溃疡及结膜下出血的患者，初步可给予人工泪液、类固醇眼药水或抗组胺眼药水，睡前可佩戴治疗性角膜接触镜。如果以上方法无效，则需要考虑手术治疗。经典的手术方法是在患眼下方距角膜缘5mm处进行新月形球结膜切除，并用可吸收缝线缝合结膜伤口。为了防止瘢痕形成，可以在新月形结膜创面进行羊膜移植。另一种方法是对下方角膜缘进行60º球结膜环形切开，随后在两端进行放射状球结膜切开，将结膜瓣拉向角膜瞳孔缘附近，切除梯形球结膜，并缝合结膜伤口。手术时需要避免切除过多的球结膜，以防止结膜瘢痕形成、下睑瘢痕性睑内翻、下穹隆缩窄及眼球运动障碍等并发症的发生。

　　(二)预后

　　针对原发病治疗者预后良好。