单纯疱疹病毒性角膜炎有什么症状?应该怎样诊断单纯疱疹病毒性角膜炎?

单纯疱疹病毒性角膜炎有什么症状? 应该怎样诊断单纯疱疹病毒性角膜炎?

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　　1、临床诊断

　　⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。

　　⑵复发感染的诊断依据

　　①典型的角膜病灶形态(树枝、地图及盘状)。

　　②多次复发的病史。

　　③病程缓慢，抗菌素治疗无效，皮质激素使病情恶化。

　　④角膜感觉迟钝或消失。

　　⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。

　　⑥特定的复发诱因。

　　2、实验室诊断

　　⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

　　⑵病毒分离 是本病可靠的病因诊断，采用的方法有：

　　①小鼠脑内接种 常用：敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡。

　　②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小时发生细胞病变，出现明显的肿胀圆细胞灶。

　　⑶刮取物接种兔角膜，有一定诊断价值，但经济代价较高。

　　⑷细胞学检查 取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证实病毒感染，而不能区分是否HSV感染。

　　⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒。本法快速简便，但不能与带状疱疹病毒相区别。

　　⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发感染者，继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体，故临床应用价值不大。

　　⑺免疫系统功能的评估 包括体液免疫中的血清分析（如免疫球蛋白）及细胞免疫的评测，特别是后者愈发受到关注。常用的检测方法有：玫瑰花结反应、淋巴细胞转化试验以及白细胞迁移抑制实验。此外，还有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）、纯化蛋白衍生物（PPD）、链激酶-链道酶（SK-SD）、一种菌类素、腮腺素等进行皮内注射，以观察其迟发性皮肤过敏反应。尽管此方法并非特异性，但其操作简便，依然具有一定的临床参考价值。

　　⑻其它方法 荧光素通透系统数是一种新的诊断方法，将荧光素电电荷导入眼后18小时，用荧光计测量房水内含量，对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值，特别是对变性疱疹更具有诊断意义。

　　本病的临床表现相当复杂，除了典型的树枝状、地图状及盘状角膜病灶形态之外，还存在一些不典型的临床变化，这给诊断和治疗带来了显著的挑战。不同类型不仅展现出独特的临床特征，其发病机制和治疗原则也各有差异，且染色各类型之间可相互转化。决定这种转化的因素极为复杂，除了与HSV的类型、毒株及宿主的免疫功能（主要是细胞免疫）相关外，还与所采用的治疗方法（尤其是皮质类固醇的使用）密切相关。

　　1、原发感染 原发感染仅发生血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可通过胎盘从母体获得抗单疱病毒抗体，因素发生感染者少见，以后随着这种抗体逐渐消失。1～3岁易感染，至5岁时已有60%感染，15岁时有90%以上感染。

　　原发感染主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部损害极为少见，主要有：

　　⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周后小泡干涸，结痂脱落不留痛疤。

　　⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血、肿胀，滤泡增生，甚至出现假膜。

　　⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种症状的患者大约有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的改变。

　　2、复发感染 既往已有疱疹病毒感染，血清中存在抗体，在挑拨因子作用下，前列次发病或复发病例均属复发感染。其感染来源多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内)，少数亦可为外源性。

　　⑴浅层型 病变波及上皮及浅基质层，是本病基本的类型，也是临床上常见，易诊断的类型。包括树枝状角膜炎和地图状角膜溃疡。

　　①树枝状角膜炎 这一类型是由HSV直接感染角膜上皮细胞所导致的。病毒侵入上皮细胞后，会引起细胞的增殖和变性，随后导致细胞坏死和脱落，形成上皮缺损。病变区域边缘的上皮细胞显示出病毒的活跃增殖（即上皮细胞内浸润），因此病毒的分离率可达到90%～完全。在诱因出现后数天内，眼部会出现刺激症状，具体症状的重程度与病变部位有关，可能会影响视力或对视力影响较小。角膜上皮层会出现灰白色、近乎透明、略微隆起的针尖状小水疱，表现为点状、排列成行或聚集成簇的角膜疱疹。此阶段时间很短，一般仅为数小时至数十小时，因此常常被忽视，有些患者在就诊时病情已发生变化。有时可能被误诊为“结膜炎”。如果能够及时发现并处理，愈后几乎不会留下痕迹。排列成行的水疱不久后会扩大并融合，导致中央上皮脱落，形成条状溃疡，并向外分枝，末端每有分叉，形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞内仍存在活病毒。炎症继续发展时，还可能形成边缘蜿蜒曲折的地图状或星芒状溃疡。有时溃疡会有多个，呈现岛屿状排列。但无论其形态如何，通常只会在表面扩展，位于角膜的浅层。荧光素染色可以清晰地显示角膜溃疡的上皮缺损处染成深绿色，而周围则被淡绿色的渗透边缘包围，表明该部分上皮存在水肿和疏松现象，这是本病的特征。角膜感觉减退是疱疹性角膜炎的一个典型表现。感觉减退的分布情况取决于角膜损伤的范围、病程及其重程度。病变区域的角膜感觉常常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，因此患者会感受到显著的疼痛、摩擦感和流泪等刺激症状。大多数浅层溃疡病例经过积极治疗后，通常在1～2周内可以愈合，但浅层实质的浸润可能需要数周甚至数月才能完全吸收，留下极薄的云翳，一般对视力的影响较小。

　　当树枝状或地图状的溃疡愈合后，常常会出现不透明的上皮细胞以线条或分枝的形式堆积。这种假树枝的形成是由于在愈合过程中，更多的上皮细胞从不同的方向向病变区域延伸，终汇聚在一起。此时，角膜上皮会轻微隆起，但荧光素染色通常显示为阴性。随着时间的推移，假树枝可能会变得光滑并逐渐消失。切勿误以为是感染而继续使用抗病毒药物，因为这些药物的毒性可能会导致病情加重。实际上，长期使用抗病毒药物本身也可能引发假树枝和角膜炎的发生。

　　少数未受到有效控制的病例中，病变可能会深入发展，导致角膜实质层出现混浊现象。混浊的主要原因是角膜实质的水肿和细胞浸润，通常是从溃疡底部开始，逐渐向深层扩展，直至后弹力层。其颜色呈现灰白色，半透明，有时会带有淡灰黄色调。由于水肿和细胞浸润的影响，角膜会明显增厚。后弹力层及内皮层可能出现肿胀、粗糙或条状皱纹的现象。通常伴随有虹膜炎的反应，由于角膜、房水的混浊以及角膜后沉淀，观察时常会受到限制。个别病例可能还会出现前房积脓，此时必须确保瞳孔充分散大，以防止后粘连发生。对于溃疡波及深层的病例，尽管经过积极治疗，溃疡的愈合仍需2至4周的时间。而实质水肿及浸润的吸收过程，可能会持续数月之久。若角膜长期处于炎症状态，有可能逐渐变薄，甚至导致溃疡穿孔。在溃疡阶段，极少数病例可能会继发微生物或菇类感染，这一点需要特别关注。

　　由HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。病人的症状较重且对治疗的反应不理想。

　　该病变呈现出树枝状的形态特征。病灶的大小各异，可能是单一的分支或多个分支，其末端或分支处常常出现结节状的肿胀，病灶宽度约为1毫米，中心略微凹陷，边缘则呈现灰白色的增生性隆起。在裂隙灯后部照明法检查中，可以观察到这些隆起的边缘由细小的灰白色颗粒构成。病灶区域经过荧光素染色后呈阳性反应，并且可能逐步扩散至周围的上皮下。在树枝状角膜炎的早期或非典型的表现中，可能出现小水泡性角膜炎、点状角膜炎、星状角膜炎以及卷曲丝状角膜炎等不同的改变。

　　临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒引起的树枝状角膜炎，其主要鉴别参考第二节。

　　②地图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩大加深发展而来。溃疡边缘部的上皮细胞显示病毒增殖活跃，病毒分离阳性率仅次于树枝角膜炎。

　　呈扩大的树枝或不规则的地图状形成，边缘不齐，成锯齿状，周围有明显的灰白色隆起边缘。溃疡底部的基质层混浊水肿，常合并有后弹力膜皱褶及前房闪光现象。

　　需与地图状角膜溃疡鉴别的是流行性结膜角膜炎和其它眼病所引起的上皮糜烂症。裂隙灯后部反射检查法可见前者边缘部上皮内浸润(+)，后者为(-)。

　　舒缓后多数留存斑翳。若继续向深部发展，可演变成深部溃疡;上皮愈合，病情迁延可发展成盘状角膜炎;治疗不当可发展成营养障碍性溃疡。

　　⑵深层型 病变波及基质深层和内皮层，是本病的复杂类型，包括盘状角膜炎、基质坏死性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。

　　①盘状角膜炎 在浅层病变的上皮愈合之后，基质层可能仍然存在慢性水肿及浸润，这样就可能演变为盘状角膜炎。少数病例在发病后可能会直接出现该病。关于其具体的发病机制，目前仍不十分明确，存在病毒直接感觉学说、抗原抗体反应学说及内皮损伤学说等多种理论。目前较为普遍的观点倾向于抗原抗体反应学说。基质和内皮细胞属于中胚叶组织，对单纯疱疹病毒的敏感性低于上皮细胞，因此导致的病理变化并非细胞的增殖和变性，而是对病毒抗原的迟发性超敏反应所致。盘状角膜炎的特征是基质层的水肿通常多于浸润，而基质坏死型则是由于免疫复合物在基质层的持续沉积，启动补体，吸引大量的中性粒细胞，导致基质的浸润重于水肿，从而造成组织的损伤和溶解。上述两种类型的病毒分离较为困难，但通过电镜检查，可以在基质细胞内发现病毒颗粒的存在。

　　由于角膜生命液循环的特性，位于角膜中央或近中央区域形成了一个近似圆盘形的灰白色浑浊区域。其轮廓因基质层水肿而显得模糊不清，周边则有一个不完全透明的区域，浑浊区的新生血管相对较少，光切面明显增厚。几乎所有病例均伴随有后弹力层的皱褶现象。荧光素染色结果呈阴性。在活动阶段可能伴随有皮肤浮肿及上皮性角膜炎的表现。除了盘状浑浊外，还可能呈现多种形态，例如弥漫性、局限性、环形以及马蹄形等。

　　在盘状角膜炎中，90%为单疱病毒所致，此久10%可能发生于带状疱前、牛痘及腮腺炎等病毒引起的角膜改变，必须根据病史、病毒分离等加以区别。

　　盘状角膜炎预后较好。少数病例基质水肿消退后，可残留环形可马蹄形混浊。慢性经过或长期局部使用皮质类固醇可导致变性疱疹的发生。

　　②基质坏死性角膜炎 临床较少见。初在混浊水肿的基质层中，出现致密的灰白色斑块及团块状混浊，以后逐渐扩大并互相事融合，发生组织的溶解。其临床及病理改变与角膜移植术后的排斥反应极为相似。

　　角膜基质炎虽然在HSK初发病例中仅占2%，但在复发病例中却占据了20%至48%。多种因素均可对角膜基质产生影响，角膜上皮和内皮的病毒感染会导致角膜基质的水肿。针对由角膜上皮及内皮引起的角膜基质变化，其治疗主要集中在角膜上皮及内皮的管理上。角膜基质炎在临床上主要表现为两种类型：一种是因病毒直接感染导致的基质坏死性角膜炎（necrotizing interstitial keratitis），另一种则是由于基质内的免疫反应引发的免疫性角膜基质炎（immune stromal keratitis），部分患者可能伴随有病毒的影响。

　　基质性坏死角膜炎通常出现在那些经历过多次复发的树枝状角膜炎患者身上，以及正在接受局部皮质类固醇治疗的盘状角膜炎病例。角膜的表现为显著的基质炎症，伴随有炎性细胞的浸润、组织坏死、新生血管的形成以及瘢痕，偶尔还会出现角膜变薄和穿孔的情况。同时，虹膜和睫状体也可能受到影响，偶尔导致继发性青光眼的发生。该病的自然发展过程通常为2至12个月，病情较为重，目前尚无有效的治疗方法，预后相对较差。

　　免疫性角膜基质炎的临床表现非常多样，主要特征为角膜基质的浸润和水肿，通常角膜上皮保持完整，可能伴随免疫环的出现。免疫环是抗原与抗体复合物的沉积现象，反复发作的病例可能会出现新生血管。由于某些病例的角膜基质病变呈现圆盘状，因此许多研究者将这种类型称为盘状角膜炎（disciform keratitis）。从病理生理机制来看，盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变引起的角膜基质水肿。

　　基质坏死性角膜炎是本病重的类型之一。预后极差，常可造成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。

　　③深层溃疡 由浅表病变在治疗不当的情况下，逐渐恶化而成，尤其是皮质类固醇的过度使用，导致原本就较低的细胞免疫能力进一步下降，同时抑制了成纤维细胞、胶原蛋白及粘多糖的合成，从而促成深层溃疡的发生。此类溃疡的边缘虽然也存在活动性病变（上皮细胞内浸润），但通常病毒分离的阳性率较低。免疫功能的检测结果大多显示出细胞免疫功能的不足。

　　溃疡位于角膜中央或旁中央，深达1/2基质以后。睫状充血明显。其形成已失去树枝状或地图状的典型外观，而近似圆形或椭圆形。溃疡周围有放射状皱褶形成。溃疡底部有灰白色坏死组织，重者合并后弹力膜膨出、前房积脓、穿孔甚至混合感染。

　　本型临床上极易和微生物性所引起的匐行性角膜溃疡及菇类性前房积脓性角膜溃疡相混淆(尤其是混合感染者)，必须根据病史、塗片及培养检查加以区别。

　　本型预后极差，若任其自然转归，则往往有发生广泛前粘连、继发青光眼、眼内炎等。乃至丧失眼球的危险，即使勉强瘢痕愈合，也将成为盲目。

　　④角膜葡萄膜炎 上述两种类型常合并有虹膜睫状体炎的发生，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅层损害，而后累及深层组织，亦可开始于深层(虹膜炎或内皮炎)，然后波及整个角膜。现已证实部分病例在发作时，可从房水中查到病毒存在。长期局部应用皮质类固醇可能是导致本型增多的一个原因。

　　除了相应的角膜改变外，裂隙灯检查，角膜后壁可出现羊脂状或大块的色素性KP、前房积脓(偶有积血)及眼压升高。虹膜及瞳孔缘常有结节形成，消退后要残留灰白色的脱色素斑。

　　单纯的泡疹性虹膜炎是否存在，目前尚有争议，此型以流感流行时较为多见。

　　同盘状角膜炎或深部溃疡。

　　⑶变性疱疹型 病变虽可波及全层，但以浅层为主，包括慢性表层角膜炎及营养障碍性溃疡。

　　此病症通常起源于浅表性病变及单纯性盘状角膜炎，呈现出慢性的演变过程。其发生可能与角膜感觉的降低、泪腺功能异常、前弹力膜的受损以及基质层的炎症反应有密切关系。近年来，研究表明该病与上皮基底再生细胞过程的不稳定性、抗病毒药物的副作用以及内皮功能的失调有更直接的关联。因此，局部长期不当使用皮质类固醇和抗单纯疱疹药物，以及频繁应用腐蚀性和退翳治疗，均被视为导致此类病症的直接因素。同时，分离该类病毒的成功概率较低，免疫功能的检测结果通常在正常范围内。

　　①慢性表层角膜炎 形态多变，表现为多发性上皮糜烂，丝状角膜炎及小水疱性角膜炎。

　　②营养障碍性角膜溃疡 上皮糜烂经久不愈，反复脱落进一步发菜成营养障碍性角膜溃疡。该溃疡边缘鲜明，无上皮内浸润的隆起边缘。呈圆形或椭圆形，刺激症状轻微，故又有惰性溃疡(indolent ulcer)之称。

　　神经营养性角膜炎：这种类型的神经营养性角膜炎可能源于病毒感染或免疫反应，患者常常伴随角膜神经功能的障碍或泪膜的异常，通常并不处于病毒感染的活跃阶段。有些患者可能会出现无菌性溃疡（indolent ulcer）。病变可能局限于角膜上皮的表面及基质的浅层，也可能深入到基质的深层。溃疡通常呈现圆形，边缘光滑，长时间内变化不大。如果处理不当，可能导致角膜穿孔。其形成是由多种因素造成的，包括基底膜的损伤、基质内的活动性炎症、泪液功能的紊乱以及神经营养的影响。抗病毒药物的毒性作用往往是导致此类溃疡持续存在的原因之一。无菌性溃疡的愈合较为困难，其治疗的首要任务是保护角膜上皮，简单的方式是对患眼进行包扎（或使用治疗性软镜），并停用所有药物，包括含有有毒防腐剂的各种人工泪液。在必要情况下，可能需要进行手术治疗。

　　过去曾把该型称为晚期变性疱疹，实际上该型不是本病发展的后结果，只要诊断明确，局部尽可能减少一切刺激(包括各种药物)，促使上皮修复，不少病例还是可望得到较好的转归。