原发性视膜脱离有什么症状?应该怎样诊断原发性视膜脱离?

原发性视膜脱离有什么症状? 应该怎样诊断原发性视膜脱离?

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　　根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。

　　发现视膜裂孔不仅是诊断原发性视膜脱离的关键依据，也是手术成功与否的重要因素。因此，准确性高且齐全地识别所有裂孔显得尤为重要。大约80%的裂孔位于眼底的周边区域。其中，颞上侧的裂孔为常见，其次是颞下侧，鼻上侧排在第三，鼻下侧则少。当视膜脱离隆起较高时，这些周边裂孔常常被遮挡，因此需要从多个角度仔细查找。在必要时，可以对双眼进行加压包扎，让患者静卧数日，待视膜稍微恢复平整后再进行检查。通常情况下，视膜脱离面较大且隆起程度较高的患者，往往会出现多个裂孔。除了关注脱离区域外，还应留意未脱离或脱离不明显的部位，特别是上方的裂孔，因为液体可能下沉，导致裂孔处不一定能观察到脱离现象。视膜脱离的位置和形态通常也有助于裂孔的发现：若眼底上方出现脱离，裂孔通常位于上方脱离区内；而下方脱离时，如果呈现半球状隆起，裂孔可能位于其正上方；如果是广泛性脱离，则裂孔可能位于脱离区域上方边缘较高一侧的上方；如果两侧基本对称，则裂孔常常位于其下方的周边区域。

　　患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线索。视野中暗点及闪光幻觉先的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。

　　脱离区的小裂孔，应与视膜脱离面的出血点注意区别。在用裂隙灯检查得到的范围内两者易于分离。周边部则比较困难，甚至相当困难，必须在一段时间内反复观察才能鉴别。

　　临床表现：　

　　1、症状及视功能检查所见

　　⑴中心视力损害：因视膜脱离的部位及范围而异。后极部脱离时视力突然显著下降，周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小。只有脱离范围扩展到后极部时，才出现中心视力障碍。

　　⑵变视症：发生于或周边部脱离波及后极部而发生浅脱离时，除中心视力下降外，还有视物变形、变小等症状。

　　⑶飞蚊症：见于多种原因引起的玻璃体混浊。当飞蚊症突然加重时，应注意是否为视膜脱离的前驱症状。

　　⑷闪烁幻觉：这是视膜脱离的一个关键症状，可能是脱离的前兆。对于玻璃体发生变性并与视膜形成病理性粘连的患者，眼球运动时玻璃体的牵引会刺激视细胞，从而产生闪烁感。如果这种闪烁感持续存在，并且固定在视野的某一特定区域，需提高警惕，视膜脱离可能在不久的将来发生。此外，闪烁感也可能出现在已经发生视膜脱离的患者中，这通常是由于液化的玻璃体通过裂孔进入神经上皮层下，刺激视膜细胞所致。

　　⑸视野改变：周边部视膜脱离，患者可以感到病变对侧相应部位的阴影或视野缺损，但颞侧视膜脱离时，其鼻侧视野缺损恰好在双眼视野范围内，有时不为患者所觉察，在视野检查时始被发现。

　　视膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供应问题视细胞首先损害，视细胞损害，首先影响蓝色觉。正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱离相应区不仅有形视野缺损，还以发现蓝色、红色视野交叉。

　　2、眼压 在早期阶段，若脱离的面积较小，眼压通常保持在正常水平或略低。随着脱离范围的扩大，眼压会逐渐下降，当脱离超过一个象限时，眼压会显著降低，甚至可能无法用眼压计进行测量。这种眼压的降低，可能与视膜脱离所引发的眼内流体动力学变化有关。眼球后部的房水通过后房、玻璃体、视膜裂缝进入神经上皮层下的间隙，经过色素上皮的转运，终通过脉络膜血管系统排出眼外，导致了房水的异常流动。

　　3、裂隙灯显微镜及检眼镜检查所见  眼球前节一般正常。前房可以略深。脱离日久者，引起葡萄膜轻微的炎症反应，房水Tyndall现象弱阳性，角膜后有棕色点状沉着物。

　　玻璃体的混浊与液化在原发性脱离眼中是必然存在的。这种变化在裂隙灯显微镜的光切面下更加明显。液化腔呈现出无结构的光学空间。液体腔与腔之间，由于玻璃体支架组织的脱水萎缩，形成了丝绢样的混浊。有时液体腔内及丝绢样混浊中会出现棕色或灰白色的小点。随着时间的推移，液化腔逐渐扩大并相互融合，液化的玻璃体穿越外界面，进入视膜前与玻璃体外界面之间，形成玻璃体脱离。根据位置的不同，可以分为前、上、侧、后脱离等多种类型。其中，上脱离和后脱离与视膜脱离的关系尤为密切。玻璃体脱离时，常常会出现玻璃体与视膜面之间不同程度的病理性粘连，这种情况被称为不完全脱离，粘连部位往往因牵引而引发视膜裂孔。在裂隙灯光切面检查中，玻璃体脱离处的界面呈现出不均匀的纱幕样混浊。在后脱离时，可以在脱离的玻璃体后界面观察到一个灰白色的环形裂孔。这个环形混浊是由于玻璃体与视盘周缘的粘连处撕裂脱离所形成的。经过一段时间后，可能呈现出半月形或不规则形状，也可能聚集成一个不透明的团块。

　　上述玻璃体的各种病变在直像镜下亦能见到。但不如裂隙灯显微镜检查清晰、层次分明而有立体感。

　　通过直接检眼镜观察，视膜出现脱离现象，呈现波浪状并隆起，随着眼球的转动而产生波动。新鲜的脱离神经上皮层及其下方的积液清澈透明，可以透视到色素上皮层下的黄红色或淡红色脉络膜色泽，但脉络膜的纹理并不清晰。沿着脱离面爬行起伏的视膜血管形成遮光体，呈现暗红色线条，动静脉的区分较为困难，有时还可以观察到与视膜血管一致的血管影像。若脱离时间较长，神经上皮层则呈现半透明的石蜡纸样特征。此时，动静脉的辨识变得可能。对于更长期的陈旧性脱离，神经上皮层下的积液因脉络膜的渗出反应而增加，纤维蛋白的增多使液体呈现浅棕色粘稠状，并且在神经上皮层后方可见到黄白色的点状沉积物。

　　裂孔往往见于视膜脱离处，1～数个。眼底颞上侧是裂孔的好发部位，但因重因关系，积液下沉。裂孔处反而呈浅脱离或不见脱离。

　　使用接触式检眼镜时，在瞳孔充分扩张并调整眼位后，可以观察到70º范围内的眼底情况。因此，对于70º以外的周边部裂孔，发现难度较大，这时需要借助双眼间接检眼镜进行检查，必要时还需使用巩膜压迫器。此外，也可以在裂隙灯显微镜下采用三面镜进行检查，并结合巩膜压迫器，以便观察锯齿缘附近及睫状体平坦部的裂孔，或者视膜与玻璃体基底部的一些退行性变化。

　　4、视膜裂孔  从理论上说，原发性脱离应完全见到裂孔，但临床上由于种种原因，迄今，虽然检查方法有了巨大进步，发现率亦仅为90%左右。

　　位于眼底70º范围以内的裂孔比70º以外周边部的裂孔易于发现；大裂也比小裂孔易于发现。小裂孔常在视膜血管附近，与出血斑容易混淆，需反复多次仔细观察才能鉴别。

　　圆形裂孔较多见，位于黄斑部者称黄斑部裂孔已于前文介绍。亦可位于周边眼底，单个或多个簇状聚合，也可为散在性。边缘锐利，由囊样变性引起者，裂孔前不能见到与其大小相应的膜样盖瓣。上玻璃体粘连牵引起者，可以见到盖瓣（撕脱的神经上皮层）。

　　马蹄状或类似形态的裂孔，例如新月形、舌状、张口形等，为常见，约占所有裂孔性视膜脱离的25%至68%，其中单个裂孔尤为普遍。这类马蹄形等类似裂孔的形成，主要是由于玻璃体对视膜的牵拉所导致。相较于圆形裂孔，其粘连范围通常更为广泛。裂孔的大小与粘连范围及牵引强度呈现一致性。由于粘连牵引的一端位于视膜表面，另一端则连接于玻璃体，因此马蹄形裂孔的基底部始终朝向周边区域，先进则指向后极。较大的马蹄形裂孔后缘可能出现卷缩，闰瓣被掀起，实际裂孔面积往往大于通过检眼镜所观察到的面积。

　　周边眼底视膜的不规则裂孔比较少见，裂孔呈线条状或不规则形，如果线条很细，周围视膜又无脱离，往往被误认为末梢血管。

　　锯齿缘分离是发生在锯齿缘（玻璃体基底部）及其周边的一种情况，它是各种裂孔中面积大的类型，通常位于颞下象限，分离线与角膜缘保持平行。它可能占据一个象限或半周，甚至整个周边，因此被称为分离。其原因在于这种巨大的裂孔没有前缘，而后缘的视膜则会收缩并卷曲成灰白色的弧形，与暗红色的无视膜区域形成鲜明的对比。锯齿缘分离在年轻人中较为常见，许多人有眼球钝性外伤的历史。此外，它也可能是视膜劈裂症的并发症。

　　5、玻璃体膜的生成及其分级 玻璃体膜的生成实际上涵盖了视膜神经上皮层内外界面的膜状增生。这一过程的机制已经在前文中讨论过。玻璃体膜的形成程度，对视膜脱离的发生、手术方式的选择以及预后的好坏等方面，都具有重要的影响。目前国内普遍采用的分级方法包括赵东生提出的分类法和视膜协会所推荐的分级标准。

　　赵东生分级法：

　　0级：有玻璃体液化、后脱离，但无增殖现象。

　　Ⅰ级：玻璃体液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃体基底部后移。锯齿缘附近及格子样变性边缘膜增殖。马蹄形裂孔后唇有盖瓣及膜样牵引条索，圆形裂孔前有盖瓣。玻璃体内膜形成，能大幅度飘动。

　　Ⅱ级：除Ⅰ级改变外，还出现视膜固定性皱襞或环形皱襞。皱襞均在赤道部或在其前。环形皱襞可能为玻璃体基底部后移的进一步发展。

　　Ⅲ级A：固定性皱襞在赤道部之后，约位于视膜上下血管弓附近。玻璃体有浓缩改变。环形皱襞到达赤道部。

　　Ⅲ级B-1：固定性皱襞及环形皱襞均达视盘附近。呈浅漏斗状。玻璃体浓缩。

　　Ⅲ级B-2：同上皱襞形成深漏斗状。增殖膜跨过漏斗，玻璃体浓缩。视膜玻璃体广泛粘连。

　　Ⅲ级B-3：同上皱襞形成漏斗，漏斗闭合，视盘不能见到，玻璃体浓缩。

　　视膜协会的分级法：

　　A级：玻璃体内有玻璃体浓缩及色素团块。

　　B级：视膜内面有皱褶和/或视膜裂孔有卷边，视膜皱褶处血管明显扭曲。

　　C级：视膜全层固定皱褶。又分级：C1，固定皱褶只占一个象限；C2：固定皱褶达二个象限；C3，固定皱褶达三个象限。

　　D级：固定皱褶累及四个象限，可表现以视盘为中心的放射状折叠，巨大星状皱褶遍及整个视膜。又可分级：D1为宽漏斗状；D2为窄漏斗状（间接检眼镜下，漏斗前口在+20D透镜的45º范围以内）；D3漏斗很窄或闭合，看不到视盘。

　　几种特殊类型的视膜脱离

　　1、先天性脉络膜缺陷合并视膜脱落 先天性脉络膜缺陷是由于胚胎发育阶段胎儿裂合不完全引起的。缺陷区域的视膜神经上皮层容易发生脱落。缺陷处透明的视膜下方则可见白色巩膜，大多数患者无法识别视膜裂缝，若脉络膜缺陷区域有出血斑点，裂缝通常位于其附近。在手术过程中需特别关注封闭脉络膜缺陷后方的边缘。然而，由于缺陷的范围较大，治疗结果往往不理想。

　　2、无晶体眼的视膜脱离  脱离并发于白内障手术后1～数年。因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离。视膜裂孔圆形，1～数个。亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部。有时可见与玻璃体粘连。