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怎样治疗原发性急性闭角型青光眼? 原发性急性闭角型青光眼有什么治疗方法?
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(一)治疗
急性闭角型青光眼的治疗目标包括:①解除瞳孔的阻碍;②重新开放房角;③防止视神经遭受进一步损害。为了实现这些目标,急性闭角型青光眼的治疗需要遵循以下原则:A.急性闭角型青光眼属于眼科急救的范畴,必须争取时间进行适当处理,以防止视力功能的不可逆转损失;B.在未进行有效且适当的药物治疗之前,切勿急于在高眼压状态下进行手术。否则可能会因术中和术后重并发症而导致重后果;C.在眼压控制后,切忌突然停药,应逐步减少药物。可以先停用全身药物,如高渗透剂和碳酸酐酶抑制剂,然后再停用局部药物,例如β受体阻滞剂;D.停药后超过48小时,如果房角开放超过1/2且眼压恢复到正常范围内,可以考虑进行周边虹膜切除术。尽管药物可以降低高眼压,但若无法恢复至正常范围,且小梁开放不足1/2,则不应停药,应及时进行滤过手术;E.如果对侧眼伴有浅前房狭窄,应尽早进行预防性周边虹膜切除术。在手术前应使用缩瞳剂,以防止其发作。
1.药物治疗 药物治疗的目的是快速控制眼压,为激光或手术治疗创造条件。
在高眼压的情况下[眼压>6.63kPa(50mmHg)],瞳孔括约肌对缩瞳药物的反应较差,频繁使用缩瞳药物不仅无法达到预期的治疗结果,反而可能引发重的副作用,如胆碱能危机。因此,首先应考虑使用高渗透剂,例如20%甘露醇,对于合并糖尿病的患者,可以选择等量的异山梨醇。此外,其他可选择的高渗透剂还包括50%甘油盐水和尿素等,同时可以口服碳酸酐酶抑制剂。在眼部局部治疗中,可以使用肾上腺素能受体拮抗剂或碳酸酐酶抑制剂来控制眼压。在上述药物应用后,当眼压降至适中水平时,可以开始局部使用缩瞳药物,如不同浓度的毛果芸香碱,初期每半小时使用一次,经过3~4次后调整为每日4次。
一些作用强的胆碱酯酶抑制药如氟磷酸二异丙酯(DFP)、优目缩(Humorsol)及碘依可酯(phospholine iodide),可使眼局部血管扩张,甚至引起眼压升高的危险,故禁用于本症。除了受体阻滞药以外,其他肾上腺素降眼压药物,因为具有不同程度的散瞳作用,故对本症慎用。
眼局部炎症的控制也是十分重要的,特别是对于准备行滤过手术的患者更为重要,眼局部或全身并用糖皮质激素及吲哚美辛类药物控制眼局部炎症反应,为手术治疗创造有利条件。
除了前述的治疗方式外,还需关注辅助疗法。如果患者出现便秘的情况,可以给予30克硫酸镁溶解在60毫升水中口服,这样不仅能有效缓解便秘,还能起到降血压的结果。如果患者感到剧烈疼痛,可以注射0.5毫升吗啡,这不仅能减轻,还有助于缩瞳,对于已经开放的闭塞房角也有一定的辅助结果。当患者感到烦躁不安并伴有失眠时,可以使用苯巴比妥或氯丙嗪来帮助其获得充分的休息,配合青光眼的治疗方案。
2. 激光疗法 激光技术的进步为原发性闭角型青光眼的治疗提供了全新的选择。所有符合周边虹膜切除手术指征的急性闭角型青光眼患者均可考虑进行激光周边虹膜切除手术。常用的激光类型为Nd:YAG激光,但由于华夏人的虹膜颜色较深且组织结构与欧美人有所不同,因此在进行激光虹膜切除手术时,建议联合使用氩激光与Nd:YAG激光。此外,当周边前房极其浅,不易实施激光周边虹膜切除手术时,可以先使用氩激光进行虹膜成形术以加深周边前房,然后再进行激光周边虹膜切除手术;如果在激光周边虹膜切除手术后发现周边前房未加深,房角未扩宽,则可以再次进行激光虹膜成形术,以进一步加深周边前房。
3.手术干预 急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期及缓解期均可考虑进行周边虹膜切除手术。目前,激光周边虹膜切除术正逐渐取代传统的手术周边虹膜切除,但在以下情况下,仍然可以选择传统手术方式:①当房角关闭约1/2,且眼压处于正常范围的上限时,如果进行激光周边虹膜切除术,可能由于脱落的色素加重残留房角小梁的损害,导致术后眼压升高,因此此时可考虑手术周边虹膜切除;②激光虹膜穿孔未成功或激光孔反复堵塞;③周边角膜出现混浊,影响激光周边虹膜切除手术的实施;④患者因其他身体状况无法配合激光手术。
对于已经形成广泛周边虹膜前粘连的患者,如果房角粘连程度超过一半,尤其是在急性闭角型青光眼的慢性阶段,推荐选择滤过性手术。急性闭角型青光眼的特殊性,例如眼前段的狭小解剖特征,使其与其他类型的青光眼有所不同,因此在滤过手术后,出现浅前房甚至恶性青光眼的风险相对较高。此外,急性发作期间的炎症反应也增加了术后滤过泡瘢痕化的可能性。目前,对于这类青光眼,常用的滤过手术方法是复合式小梁切除术,包括在手术中进行巩膜瓣的密闭缝合、巩膜可拆除缝线技术以及纤维抑制剂的联合应用。如果急性闭角型青光眼已经导致明显的瞳孔括约肌和虹膜组织出现缺血性损伤(如瞳孔极度散大),在进行滤过手术时应同时进行虹膜节段切除。
鉴于滤过手术相较于周边虹膜切除术,出现并发症的风险更高,因此一些研究者建议,对于房角关闭超过一半至三分之四且眼压超出正常范围,但通过局部使用降眼压药物能够将眼压维持在正常水平的患者,可以考虑实施周边虹膜切除术,以解除瞳孔阻滞。术后应根据残余青光眼的情况进行处理,继续局部使用降眼压药物,并进行严格的随访监测。如果眼压保持良好,则可以长期采用局部药物进行控制;若眼压控制不佳,则应考虑进行房角分离或小梁切除手术。
房角分离手术也是基于上述理由提出的,有些学者主张对于上述患者在作周边虹膜切除术的同时施行房角镜直视下房角分离手术,以期增加房角开放的范围。
(二)预后
病程进入确实期则预后不良。
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