怎样治疗间歇性外斜视?间歇性外斜视有什么治疗方法?

怎样治疗间歇性外斜视? 间歇性外斜视有什么治疗方法?

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　　1、睫状肌功能障碍的屈光检测 对于屈光不正明显的患者，尤其是散光和屈光参差的情况，为了确保视膜的影像清晰，建议进行齐全矫正；如果伴有近视的外科患者，也应进行全矫正；在外斜伴随远视的情况下，矫正远视会减少调节性集合，从而加重外斜的情况，因此是否进行全矫正或部分矫正需依据远视的程度、患者的年龄及AC/A比值来决定。通常，对于小于+2.00D的婴幼儿，可以选择不进行矫正，而对于较大年龄的患者，为了避免屈光疲劳，通常需要矫正远视。对于年长者，如有外斜并伴随老视，调节能力减弱的情况下，如存在远视，建议进行适度矫正，可以选择小度数以便于近距离视物。

　　2、负球镜  用负镜矫正间歇性外斜视，可做为一暂时性措施，或放于双焦点镜上半部，以治疗分开过强；或放于双焦点镜下半部，以治疗集合不足，刺激其调节性集合，控制外斜，这种治疗方法，不应提倡，患儿用这种方法治疗，常引起视力疲劳。

　　3、使用三棱镜与遮盖疗法 通过底向内的三棱镜可以增强双眼中心凹的刺激，大约有1/2至1/3的偏斜情况能够通过三棱镜的刺激实现融合矫正。近有研究表明，在间歇性外斜视的早期阶段，遮盖疗法是一种有效的非手术治疗选择。采用这种治疗方法后，大约40%的患者在远视时的显斜情况能够转变为隐斜。对于早期的间歇性外斜视，由于大部分时间表现为外隐斜，显斜的频率较低且偏斜度不大，因此不建议进行手术治疗。

　　4、手术干预 关于竭生外斜视的手术很不错时机，目前尚存争议。部分医生认为，越早进行手术越为理想，否则可能发展为恒定性外斜视。Lyle指出，由于大部分间歇性外斜视在远视时融合能力良好，具备双眼视功能，2至3岁或10岁以后的手术结果几乎没有差别，因此可以观察数年。Jampolsky则提倡对于视力尚未成熟的婴幼儿，为了避免手术过度矫正，建议延迟手术，采用负球镜以增强融合，并通过交替遮盖来预防抑制的出现。如果融合功能快速恶化，或斜视角度稳定时，则需考虑进行手术。

　　手术的适应症主要由融合控制的状态、斜视的角度以及患者的年龄来决定。对于出生不久即出现的外斜视，且没有间歇性外斜视的情况，应尽早进行手术；赫雨时认为，当遮盖测量显示斜视度超过20△时应考虑手术；而Jampolsky则认为15△以上也应引起重视；Hiles则主张对于偏斜超过20△且伴随明显的显斜成分及视觉失代偿的患者，手术是必要的。从手术对视膜对应的影响来看，间歇性外斜视可能导致复视及混淆的干扰，因此可能出现异常的视膜对应及抑制现象，很不错的手术时机是在尚未发展为抑制及异常视膜对应之前，以便有效消除外斜。

　　于钢对77例间歇性外斜视术后随访的研究结果显示，患者年龄越小，术后恢复正常双眼视的概率越高。然而，大多数成年患者在手术后即便眼位得到了矫正，也难以恢复正常的双眼视功能。在临床实践中，确定很不错手术时机并不简单。如果患者年龄过小，可能由于配合度不足，手术难度增加，从而导致再手术的几率上升。研究认为，约4.5岁、智力正常的间歇性外斜视儿童经过反复训练后，能够配合进行一般眼位检查，这被视为手术的很不错时机。Jampolsky针对不同年龄段的竭生外斜视进行了手术研究，得出的结论是：手术越早，手术次数增加，再手术的几率越高，同时弱视和融合丢失的风险也随之增大。

　　我们认为对于进行性间歇性外斜视的儿童，若其偏斜度超过20△，并且显斜的时间超过50%时，可以根据偏斜度的具体情况以及遮盖试验的结果来制定手术方案。如果在遮盖30到45分钟后，观察到看远的偏斜度大于看近的偏斜度至少15△，则可以进行双侧外直肌后徙，手术的具体量可根据每位医生的实践和方法进行调整。若遮盖试验中，看近的斜角大于看远的斜角至少15△，且小于55△，则可以选择进行双侧外直肌后徙或是在非主眼进行后徙-截腱手术。如果外斜度超过55△，则可以考虑三条肌肉的手术，主眼进行外直肌后徙，而非主眼则进行后徙-截腱手术。若外斜度超过70△，则建议进行双侧后徙-截腱手术。

　　对于所谓侧位非共同性问题，应予以特殊考虑，若患者向左侧及右侧注视时，斜视度比前列眼位小至少20%，则有明显过矫危险，特别是对视力尚未发育成熟的患者，为此，对侧位非共同性患者，应避免做双侧外直肌后徙术，如对非主眼做后徙-截腱术，应每侧少做1mm。

　　对于视力尚未完全发展的儿童，建议采取轻度欠矫的方式。因为轻度的过矫可能导致内斜的情况，而轻度欠矫则更倾向于外斜状态，这样更容易引发单眼注视综合征，并可能产生抑制性暗点，从而导致发育性弱视。相对而言，如果患者的视力已经成熟，轻度过矫10～20△是较为理想的选择，这样能够实现稳定的结果。然而，对于25△的过矫，即便是在视力已成熟的患者中也应当避免，因为这样的过矫可能会造成盲点综合征，影响术后的融合结果。

　　如果患者有A征或V征，系由上斜肌或下斜肌功能过强引起，在做水平斜视手术同时，亦可做功能过强肌内减弱术，若上斜肌及下斜都有功能过强，则减弱任何一个斜肌均为禁忌。

　　5、过矫的处理  有报告外斜术事过矫的患病率介于6%～20%。外斜术后，立即发生大度数过矫，患者应在24小时内再次手术，因为有可能发生肌肉丢失或滑脱，外直肌与内直肌相比，不易丢失。若机械因素内直肌过多量截腱，也可发生明显过矫，但过矫量不如前者大。

　　内斜视是一种常见的眼部问题，通常可以通过观察来进行管理。在手术后的10到15天内，内斜视可能会完全消失。对于外斜视，如果术后出现轻微的过矫正，则需考虑患者的年龄因素。对于视力尚未发育完全的儿童，如果出现轻微的过矫正，需密切关注是否发展为抑制性暗点或发育性弱视。如果患者没有注视的倾向，可以实施交替遮盖法；而对于有中度注视倾向的患者，则可以采取遮盖治疗。此外，建议进行进一步的视力检查，如果发现远视情况，应进行齐全矫正。如果近距离时偏斜度较大，可以使用缩瞳剂或双焦点眼镜进行治疗。经过上述治疗四个月后，如果视力没有显著改善，应像对待新患者一样，不能仅仅依赖之前的外斜手术结果。

　　对视力成熟患过矫20△是理想的，术后6周仍有20△内斜，可行2次手术，手术时间应在前列次手术6个月以后施行。术前做牵拉试验很重要，如发现牵制，则肌肉、结膜及筋膜囊都应适当后徙。

　　6、对欠矫正的处理 外科手术后如残留大于15～20△的外斜度，可在术后6～8周内进行两次手术，这种情况应视为一个病例进行综合考虑。如果残余的斜度在远视和近视时相等，且前列次手术为后徙-截腱术，那么另一只眼睛可以施行相同的手术；若前列次手术为双侧外直肌后徙，则可以对一侧外直肌进行边缘性肌切开，并合并同侧的内直肌截腱。如果远视下的外斜角大于近视下的外斜角，若前列次手术为双侧外直肌后徙术，则外直肌应考虑再次后徙或进行边缘性切开术；若前列次手术为后徙-截腱术，则可以对另一只眼睛进行外直肌后徙术。在进行外直肌第二次手术时，建议同时后徙颞侧球结膜，以防止瘢痕前移，从而影响手术结果。

　　针对轻度矫正不足的患者，如果残余斜度低于15～18△，可以采用脱抑制和融合训练的方法，使其达到隐斜的状态。如果患者存在近视，需进行齐全矫正；而对于正视或远视的患者，可以使用睫状肌麻痹剂来促进调节性融合，使双眼恢复正常位置。在成功获得融合后，可以减少药物的使用频率至每三天一次，并持续两个月。同时，配合使用基底向内的三棱镜，其度数应与矫正不足的度数相匹配，这对视力已经成熟的患者是有效的。