怎样治疗幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎?幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎有什么治疗方法?

怎样治疗幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎? 幼年型慢性关节炎及其伴发的葡萄膜炎有什么治疗方法?

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　　(一)治疗

　　1.关节炎的治疗

　　关节炎的治疗目标在于有效控制临床症状，并预防畸形的出现。为了实现这一目标，患者、家庭、医疗人员甚至社会各界需要紧密合作。这类关节炎通常呈现为一种慢性的复发性炎症，治疗过程通常需要持续1至2年，直至所有关节炎的临床活动性完全消失。若在炎症消退后立即停药，往往会导致炎症的再次发生。这一治疗经验对于葡萄膜炎的管理同样具有重要的参考价值。

　　关于关节炎的治疗，目前大部分医生一致认为，治疗的初期应采取为简单、靠谱且保守的方法。通常采用三阶段的治疗策略，首先使用非甾体镇痛药物，例如阿司匹林[50～100mg/(kg·d)]、吲哚美辛（缓解炎症痛）[1.5～3.0mg/(kg·d)]、布洛芬[30～40mg/(kg·d)]等；如果疗效不明显，则进入第二阶段，联合使用非甾体镇痛药和免疫抑制剂，常用的药物包括金制剂、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等；若疗效依然不理想，则转入第三阶段，在第二阶段的基础上增加泼尼松进行治疗。

　　2.葡萄膜炎的治疗

　　(1)急性前葡萄膜炎的治疗：此病伴发的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮质激素滴眼剂、睫状肌麻痹剂和非甾体缓解炎症药滴眼剂点眼治疗。点眼频度视炎症的轻重而定，对于重的炎症可以使用地塞米松滴眼剂、普拉洛芬，应每1～2h点眼1次，并随着炎症的好转逐渐降低点眼频度。

　　(2)慢性前葡萄膜炎的治疗：针对伴发的慢性前葡萄膜炎，可以遵循以下治疗方案：前列步为局部用药治疗方案。此方案适合于初次发病的患者，初期可给予糖皮质激素眼药水（如0.1%地塞米松）点眼，频率为每日3～6次，同时使用非甾体镇痛药眼药水（如双氯芬酸钠眼药水）点眼，频率为每日4～6次。当患者眼部炎症得到控制后，应调整所用药物、点眼频率及剂量。然而，在前房没有炎症反应（无前房炎症细胞）的情况下，应停止使用糖皮质激素眼药水，以避免引发白内障和青光眼等不良反应。对于轻度炎症，需找到一种既能有效控制炎症又不会引起并发症的点眼频率。经过上述治疗后，轻微复发的炎症得到良好控制者，无需增加药物，但仍需认真观察并定期随访；若使用上述方案仍无法有效控制炎症，则应采取第二步治疗方案。

　　第2步治疗方案是在原有眼部局部治疗和非甾体镇痛药物使用的基础上，加入口服泼尼松，剂量设定为0.8～1mg/(kg·d)，建议早晨一次性服用。经过7～10天的治疗，眼部炎症通常会有所减轻，此时应逐步降低剂量，每周减少5mg，直到用量降至20mg时，每周再减2.5mg。需要特别注意的是，长期使用糖皮质激素可能导致生长发育迟缓以及其他多种系统性和眼部的副作用，因此不应进行长期治疗。如果在治疗过程中出现炎症复发或炎症未能得到有效控制，则应考虑转为第3步治疗方案。

　　第3步治疗方案，即在用前列步治疗方案基础上联合其他免疫抑制药，常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环孢素等。此方案主要用于那些经过局部和全身糖皮质激素治疗无效的顽固性葡萄膜炎，特别适用于双侧性具有致盲危险的葡萄膜炎。

　　在对待儿童患者时，使用这些免疫抑制药物需仔细评估其利弊。一方面，需关注药物可能对患者病情的积极影响；另一方面，也要考虑药物的副作用及其对患者长期健康的潜在影响（例如，苯丁酸氮芥的长期使用可能导致男性患者终身不育）。医生不仅要让患者明白用药时的注意事项，还需让他们意识到用药的长期性。因此，在进行治疗之前，医生应做好充分的思想准备，并对患者的情况有清晰的了解。

　　对于那些对苯丁酸氮芥和环孢素治疗反应不佳的患者，可以考虑采用环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等药物进行联合治疗。环磷酰胺的起始剂量通常设定在2～4mg(k·d)，一般在治疗6周后能够观察到结果。尽管此药物的疗效较为显著，但其毒副作用同样不容忽视，可能导致干眼综合症、角膜溃疡、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕不育以及继发性肿物等。因此，在使用此药时需要格外谨慎，治疗初期应每周进行一次血常规、血小板以及肝肾功能的检查，如发现明显的骨髓抑制或肝肾功能异常，应立即停止用药。

　　不少学者特别推荐使用甲氨蝶呤，认为低剂量的甲氨蝶呤每周服用1次，非常靠谱，对关节炎和葡萄膜炎也非常有效，其常用剂量为每周7～15mg，但在治疗过程中均应进行肝、肾功能和血常规检查。

　　近用针对抗肿物坏死因子的生物制剂治疗类风湿性关节炎、幼年型慢性关节炎和儿童的顽固性葡萄膜炎，获得了令人鼓舞的结果，但有关此种制剂在治疗幼年型慢性关节炎伴发葡萄膜炎的适应证、治疗剂量及时间等问题尚需进一步研究始能确定。

　　(3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治疗：后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制药治疗，一般需使用糖皮质激素联合其他免疫抑制药，或需联合数种免疫抑制药治疗，局部用药则应视眼前段有无炎症而定。

　　(二)预后

　　幼年型慢性关节炎的关节炎症活动时间平均约11.2年，多数患者预后较好。幼年型慢性关节炎伴有葡萄膜炎的持续时间为1～21年，平均为5年。40%以上的患者炎症持续相当长的时间。

　　葡萄膜炎的预后与炎症的重程度以及并发症有密切的关系，炎症越重，越难控制，越易引起并发症，视力预后越差。但早期及时正确的治疗有利于炎症的控制和减少并发症的发生，改善患者的预后。