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穿透性角膜移植术所致青光眼有什么症状? 应该怎样诊断穿透性角膜移植术所致青光眼?
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1.风险因素 穿透性角膜移植术后青光眼发生的常见风险因素包括:无晶状体眼、术前已有的青光眼、联合手术、虹膜前粘连、眼前段感染性炎症、大型植片角膜移植以及手术本身的问题等。在无晶状体眼进行角膜移植后,青光眼的发生率为25%~70%不等,术后早期的报道显示高达60%~90%。对于术前有青光眼病史的患者,角膜移植术后眼压升高的发生率在20%~80%之间,是没有青光眼病史者的3~10倍。有研究表明,术前药物控制眼压所需剂量越大,术后眼压失控的风险也随之增加,这些青光眼患者之间存在剂量-效应关系。即使术前青光眼经过手术控制了眼压,术后眼压再次升高的发生率仍显著增加。角膜移植联合其他眼内手术时,由于眼内操作较多、损伤较大、术后炎症反应明显,对小梁组织的损伤也相对重,因此青光眼的发生率较高。有研究者观察了155例角膜移植手术的连续病例,其中12%出现了早期青光眼。单独进行穿透性角膜移植的患者中有5%发生青光眼,而联合白内障摘除及人工晶状体植入术、联合虹膜分离术的各有19%,联合玻璃体手术的患者中则有25%发生青光眼。术前存在的虹膜前粘连也是角膜移植术后青光眼发生的风险因素,虹膜前粘连的范围越大,术后眼压升高的可能性也越大。近的研究显示,在单纯病毒性角膜炎、基质性角膜炎的活动期进行穿透性角膜移植术更容易引发青光眼,尤其是在角膜溃疡穿孔、前房消失情况下进行急诊角膜移植术,风险更高。如果角膜病变范围广泛,需要进行直径8mm以上的大型植片角膜移植或全角膜、带角巩膜缘移植时,术后青光眼的发生率明显增加。手术设计和操作方面的问题,如角膜植片/植床比例较小,或植片缝合过紧,容易导致虹膜角膜角拥挤的改变,尤其是在无晶状体眼术后更易发生青光眼。此外,角膜移植术后前房内残留的黏弹剂也是术后早期眼压升高的常见原因之一。
2.临床表现 由于角膜移植后移植物水肿、散光以及植床角膜混浊等因素,常见的高眼压角膜特征、虹膜角膜角及眼底观察,以及眼压的准确性高测量和视野评估受到影响。此外,术后青光眼的发作通常隐匿,临床表现常常不典型。当角膜移植术后患者出现术眼胀痛、头痛、视力下降,尤其是伴随恶心和呕吐时,应高度警惕穿透性角膜移植术后青光眼的风险。检查时如发现角膜上皮水肿、移植物隆起、缝线松脱、伤口裂开、前房变浅或形成不良、瞳孔阻滞等症状,或术后长期出现角膜瘘及环状虹膜前粘连的情况,更需警惕青光眼的发生。
穿透性角膜移植手术后青光眼的主要诊断标准是眼压,目前尚未达成统一的诊断标准。大多数研究者认为,符合以下任一条件即可确诊:①术后第3天连续2天眼压超过26mmHg,并需要抗青光眼治疗(包括药物和手术);②术后排名靠前天出现急性高眼压的临床表现,眼压超过30mmHg且需手术治疗;③术前已有青光眼病史,术后病情加重,眼压超过26mmHg需使用其他药物或手术进行控制。然而,选择何种眼压计以准确性高测量眼压是诊断穿透性角膜移植术后青光眼的关键因素。临床上,Goldmann压平式眼压计被认为是测量眼压的金标准,它要求中央角膜(直径至少大于3mm的范围)表面光滑、弯曲度规则、无散光且泪膜正常。然而,在穿透性角膜移植术后的早期,常常会出现重的散光、术后角膜上皮损伤以及泪膜结构的破坏,这些因素都会影响荧光素环的观察,从而限制了压平眼压计的应用。非接触眼压计则更不适合用于眼表结构不规则的穿透性角膜移植术后眼。常用的压陷式Schiötz眼压计可以用于这类病例的眼压测量,但对于角膜曲率明显变化的角膜移植术后患者,其测得的眼压可能不准确性高。笔式Tono-pen眼压计是一种便携式电眼压计,其与角膜的接触面积小(头部直径为1.5mm),操作简便,不需要使用荧光素,并且配备消毒的一次性乳胶套,能够有效避免术后交叉感染。研究表明,正常角膜患者与Goldmann眼压计的比较结果显示出良好的一致性。Tono-pen眼压计在角膜移植术后的眼压测量中,结果也表现出较好的准确性高性和重复性。
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