原发性开角型青光眼要做什么检查?

原发性开角型青光眼要做什么检查?

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　　1.房水流动系数下降 开角型青光眼的房水流动系数（C值）出现了降低。在青光眼的早期阶段，C值的波动幅度较大。C值的下降通常发生在明显眼压升高之前。然而，单次的C值测量对确诊的意义并不大。随着对青光眼理解的不断深入，眼压测量在临床诊断青光眼中的作用也发生了变化，C值的降低已不再是诊断的依据。眼压测量曾在理解青光眼的发病机制及抗青光眼药物的作用方面发挥了重要作用，但在临床诊断和治疗青光眼方面的作用仍存在争议，目前已不再作为青光眼的常规检查项目。眼压和C值的异常仅仅提醒医生应更加关注患者的情况。

　　2.虹膜角膜角 原发性开角型青光眼的虹膜角膜角为开角，一般为宽角，有些也可为窄角，但是在眼压升高时房角并不关闭，无发育性房角异常。

　　3.视野缺损 青光眼视野缺损是原发性开角型青光眼的重要诊断依据。现扼要概述如下：

　　青光眼性视野缺损具有特征性，其视野损害与视膜神经纤维层的分布和走行及青光眼性视盘损害和视膜神经纤维层萎缩相一致，纤维束性视野缺损是青光眼性视野缺损的特征性变化。

　　(1)早期改变：

　　①旁中心暗点：在自动视野阈值检测中，表现为局部视膜光敏感度的降低。通常在中心视野5°至30°的范围内，可以观察到一个或多个相对性或确实性的旁中心暗点。有时在确实性暗点周围会出现相对性暗点，其典型的分布区域位于Bjerrum区，鼻侧的分布范围较为广泛，而颞侧的分布范围则相对较窄。有些暗点接近中心注视点，而另一些则位于距离中心点20°至30°的地方，暗点的宽度介于2°至10°之间，以鼻侧的水平线作为分界。

　　②鼻侧阶梯：这是视膜神经纤维束受损的典型表现，特征为一条或多条等视线在鼻侧水平子午线位置出现上下错位，形成鼻侧水平子午线的阶梯状视野缺失。由于神经纤维损伤的程度各异，并非所有等视线都能检测到鼻侧阶梯。这种情况可能仅影响周边等视线或中心等视线，也可能同时涉及中心到周边的多条等视线。鼻侧阶梯通常伴随旁中心暗点。当中心视野无法明确判断时，周边区域的鼻侧阶梯具备一定的诊断价值。

　　(2)病情进展的变化：随着病情的发展，多个旁中心的暗影可能会合并或与生理盲点相连接，形成典型的弓形暗影。弓形暗影是神经纤维束型视野缺损的一个显著特征。由于视盘中的一束神经纤维受到影响，暗影从生理盲点起始，围绕注视点在10°～20°范围内呈弓形延伸至鼻侧的水平线。鼻侧的弓形暗影通常宽于颞侧，这与视膜颞侧的弓形神经纤维束的排列模式相一致。弓形暗影可以是比较性或确实性，通常并非从生理盲点开始，若延伸至生理盲点时，该处的暗影也往往不是为密集的。随着病情的进一步恶化，视野缺损会加重，上下方的弓形纤维受损将导致双弓形暗影的出现，通常上下的弓形暗影不对称，并在水平线上相交，形成两个阶梯状的结构，下方的弓形暗影常常靠近中心注视点。

　　新的神经纤维损害容易发生在接近原来损害的部位，使暗点加宽。向中心侧进展较慢，向周边侧进展较快，特别是在鼻上象限，后在此处突破与周边缺损相连，形成鼻上视野缺损。随着病情进展，缺损可以扩展到鼻下方形成全鼻侧视野缺损。以后从周边部各方向逐渐向中心收缩。

　　(3)晚期变化：从中期到晚期之间没有清晰的界限，晚期阶段的视野大部分丧失，仅剩下5°～10°的中心小区域，即管状视野。在这一阶段，中心视力可能仍然保持在1.0，但视野缺损已经扩展到接近注视点的位置。剩余的小视野通常呈现横向椭圆形状，鼻侧存在水平阶梯的特征。这种小范围的视野可以维持相当长的时间，缺损通常是从鼻侧向中心注视点逐渐发展，当注视点受到影响时，视力可能会突然消失。

　　在自动视野计的静态阈值视野测试中，早期青光眼的视野损害可能表现为视膜光阈值的波动加大以及弥漫性视膜光阈值的升高。然而，弥漫性视膜光阈值的升高是否能够视为青光眼早期视野损害仍存在争议，因为诸多因素，如屈光介质混浊、屈光不正以及年龄等，都可能导致视膜光阈值的升高。此外，生理盲点的延长、盲点外露及血管暗点等也因受到多种影响因素的作用，目前已不再被视为早期青光眼的特征性变化。

　　以下情况属于非典型的青光眼性视野变化：①扇形视野缺损：在青光眼的早期阶段，可能会单独出现颞侧或鼻侧周边视野的压陷或缺损，通常呈现扇形，先进指向中心区域，边界不沿水平线。这种视野变化被视为神经纤维束的缺损，因为Bjerrum区的神经纤维束容易受到高眼压的影响，因此被认为是青光眼的特征。有研究指出，颞侧扇形压陷是早期青光眼的表现，而仅有鼻侧的压陷在青光眼的诊断中意义不大；②周边性视野收缩：虽然在青光眼的视野变化中较为常见，但屈光介质不清、瞳孔缩小或年龄等因素都可能导致周边视野的缩小，因此对青光眼的诊断价值有限。然而，如果单眼出现高眼压，并伴随周边视野收缩，这可能是青光眼的早期迹象。如果视野收缩持续进展，应进行进一步的检查。

　　4.眼压测量 进行24h眼压测量，即描记眼压日曲线。:眼压是维持正常视功能的必备条件，正常眼压对于眼的光学特性，眼内液体循环，晶体代谢等方面俱有特殊的作用。在正常情况下房水生成、排出及眼内容物三者处于动脉平衡状态，如果这个平衡失明，将出现病理性眼压。

　　5.Heidelberg视膜断层成像仪 根据共焦激光扫描原理，对视盘进行逐层扫描和形态学定量测定，使视杯的边界确定、盘沿的测量参数更客观化。但对视盘边界采用的标准化确定，却不能忽略不同视盘间的个体差异。

　　6.光学相干断层成像仪 采用820nm二极管激光，扫描视盘周围视膜神经纤维层，取得环绕视盘区域的神经纤维层的断面图，获得各象限神经纤维层厚度的信息。但其不足是无法矫正测量平面倾斜所造成的误差，目前正在进行改进。

　　7.GDx青光眼诊断仪 采用780nm二极管激光，对视盘及其周围视膜神经纤维层进行定量测定，较前两种仪器检测范围广泛，并获取更多参数。但在临床应用中发现，所得结果受角膜形态的影响较大。

　　8.视膜厚度分析仪 采用类似地形图的图像仪，定量测定局部范围视膜厚度等参数。视膜参数的改变比视盘形态学的改变更敏感。

　　9.其他心理物理学及视觉电生理学检查 在青光眼视功能损害评估中的主观视功能检测方法。除了视野检查外，还包括色觉分辨能力和对比敏感度。众多研究表明，青光眼的早期阶段可能会选择性损害蓝-黄视觉，这些变化可能在视野缺失之前就已发生，色觉障碍与视野缺失的程度存在相关性。青光眼患者的对比敏感度也会发生变化，早期表现为高频部分的空间对比敏感度下降，部分则表现为低频空间对比敏感度的降低，而在晚期则表现为全频率的下降。在青光眼的早期阶段，时间对比敏感度在中频段的损害尤为明显。对比敏感度的变化也可能在视野缺失之前就出现。然而，青光眼早期的色觉和对比敏感度变化与正常人群存在重叠，因此特异性较低。

　　视觉电生理评估同样被用于青光眼视力功能的检测。青光眼是一种影响视膜神经节细胞及视神经的疾病，因此主要依赖于视觉诱发电位的检查，尤其是图形视觉诱发电位。其典型的青光眼特征表现为潜伏期的延长和振幅的降低。图形视觉诱发电位对视神经损伤极为敏感，部分没有视野缺损的原发性开角型青光眼或高眼压患者，仍能检测到异常的图形视觉诱发电位。然而，也有一些已经出现明显视野缺失的原发性开角型青光眼患者，其图形视觉诱发电位仍然表现正常。通过使用大方格、快速转换率以及小刺激区域的刺激或分象限刺激方法，可以提升检测的敏感性。相比之下，起源于视膜神经节细胞的图形视膜电图对损伤的敏感性更高。

　　心理物理学评估现已逐步应用于临床，这些实验在青光眼的诊断与治疗中的作用尚未完全明确。结合一些组织病理学的研究，心理物理学评估显著加深了我们对青光眼如何影响视觉功能的理解。通过视觉诱发电位检测，能够判断青光眼患者是否存在视神经损伤以及损伤的程度和范围。多项研究表明，这种方法不仅可行且敏感，其波形分析基于客观数据，能够有效避免因检查者主观判断而引起的误差。然而，目前这一检测方法仍处于研究阶段，尚不具备单独用于青光眼诊断的能力。

　　10.荧光血管成像 在原发性开角型青光眼患者中，眼部的荧光血管成像显示出视盘普遍存在的弱荧光现象。在视盘的上下极近边缘区域，可能会出现局限性的确实充盈缺损，通常与视野缺损的部位及其重程度相一致。相较于正常人，高眼压患者的充盈缺损区域更为明显。青光眼患者在视盘的局部区域先出现视神经灌注减少，这在血管荧光成像中表现为相对的荧光充盈缺损，随后发展为局部的确实视野缺损。值得注意的是，部分正常人也可能出现充盈缺损，因此不能作为鉴别诊断的独特依据。在高眼压患者中，荧光血管成像中充盈缺损的预后价值尚未得到确认。

　　11.激发试验：对疑似青光眼的病人，眼压不高时可激发试验使其增 高，以求确诊。青光眼的激发试验就在于针对不同类型青光眼的发病机理，对疑有某类青光眼的人应用相应的办法，采取针对性措施，激发其眼压升高，以利于早期诊断。

　　12..前房角的检查：应按照时钟的方位，对房角的整体宽度、开闭状态、缩短情况以及周围前粘连的宽度和高度进行详细的图示描述，并记录边缘形态（凸起或凹陷）。采用Soheie分类法，进行色素等级的记录，首先进行静脉观察，在不改变房角原状的情况下，区分房角的宽窄；接着进行动脉观察，以确定房角的开闭程度及周围前粘连的范围。同时，记录检查过程中的眼压及用药情况。

　　遗传学及基因学检查。