怎样治疗前房积血与青光眼?前房积血与青光眼有什么治疗方法?

怎样治疗前房积血与青光眼? 前房积血与青光眼有什么治疗方法?

相关标签:前房积血与青光眼疾病治疗疾病

　　(一)治疗

　　1.治疗的目的和原则 制止初期出血;防止复发性出血;清除前房内的生命液;控制继发性青光眼;治疗并发的创伤。

　　2.对无并发症的前房积血 一般的常规治疗包括卧床休息，抬高头位，借地心吸力使生命液下沉，不仅可防止生命液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血，不安静的病人可给予镇静药。有人认为确实卧床休息，单眼或双眼包扎，与自由活动的病例比较，出血的吸收率无差别。

　　3.药物治疗 用止血和促进前房积血吸收的药物，文献报告繁多，但其确切的疗效存在争议。影响疗效评价的主要问题是前房积血具有一定的自限性，不少临床资料缺乏严格的对比观察，而且在巨大程度上前房积血的结果，主要取决于外伤的性质和重性，而不是主要靠药物治疗。

　　(1)散瞳药物与缩瞳药物的应用：不同的医生对此持有不同的看法。支持缩瞳的医生认为，缩瞳能够增加虹膜与生命液的接触面积，打开房角，有利于吸收，但也可能导致炎症反应的加剧。在虹膜根部断裂的情况下，应当避免使用缩瞳药物。支持使用散瞳药物的理由在于：70%的前房积血源于睫状体撕裂及睫状动脉受损，应用睫状肌麻痹剂时，瞳孔散大使虹膜聚集于根部，组织密集可以封闭破裂血管以阻止出血。散瞳后，睫状肌能够得到放松，从而减轻疼痛，提升病人的舒适感。散瞳还有助于防止因炎症引发的后粘连。一旦生命液被吸收，医生可以立即检查眼底，确认并治疗眼内的其他病变。然而，散瞳可能加重瞳孔缘的撕裂伤，并可能危及小梁的引流系统，减少虹膜的吸收面积。较为折中的观点认为应当不进行散瞳也不进行缩瞳，还有一些医生建议使用去氧肾上腺素、托吡卡胺等短效散瞳药物，以替代有效且持久的阿托品。

　　(2)皮质类固醇的使用：建议将皮质类固醇作为促进生命液吸收和防止再出血的手段。特别适合于伴有虹膜睫状体炎的睫状充血患者。推荐的用量为成年人每日40mg，小儿每日0.6mg，分次口服。后续的相关报告也证实了皮质类固醇的疗效。在前房生命液尚未凝结成血块之前，结膜下注射甲泼尼龙（Methylprednisolone）能够促进生命液的吸收，但一旦形成血块，其结果会有所减弱。目前国内市场上有多种眼用制剂，经过比较发现，美国眼力健公司（Allergen）的百力特滴眼液（醋酸泼尼松悬液，Pred Forte）是一种优质的糖皮质激素眼药水。该药采用独特的“钢珠磨碎技术”，使得99%的悬浮微粒直径约为2µm，因而易于吸收并能有效穿透角膜，在房水中达到理想的治疗浓度。其镇痛结果优于2.5%的氢化可的松、0.5%的泼尼松龙和0.1%的地塞米松。对于前房及前巩膜的炎症，使用此滴眼液可替代结膜下注射。

　　(3)抗纤溶药物与止血药物的应用：氨基己酸是一种口服抗纤溶药物，属于人工合成的氨基酸，能够竞争性地抑制纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。在大剂量情况下，它能直接抑制纤维蛋白的溶解，从而延长受损血管内血栓的溶解与脱落，为血管的修复争取了宝贵的时间。研究表明，该药物在预防复发性出血方面结果显著，推荐一次口服剂量为50～100mg/kg，频率为每日4次，连续使用5天（每日总剂量可达30g）。副作用主要表现为恶心、呕吐（发生率为27%），此外，可能出现肌肉痉挛、轻度头痛、腹泻和低血压等，但这些情况较为少见。使用止吐药可以有效预防恶心和呕吐，减少剂量时副作用会有所减轻。安甲环酸（tranexamic acid）是另一种用于前房积血的抗纤溶药物。Deans的研究显示，使用该药物治疗一组前房积血的儿童时，再出血率降至3%，且未见明显的眼部及全身副作用。其他药物如卡巴克络，能够增强微血管对损伤的抵抗力，缩短出血时间，减少微血管的通透性，并促使微血管断端回缩以达到止血结果。在中草处方面，云南白药、生地四物汤加田三七粉、通窍活血汤等也是常用的选择。

　　(4)阿司匹林类药物：能抑制血小板的凝聚，使出血时间延长，增加再出血的危险，前房积血不宜用，必要时用非阿司匹林类药减轻。

　　(5)超声药物治疗法：在国内，有研究者报道使用自制的超声药物治疗仪(UMT-S)对眼外伤后前房积血持续超过3天的患者进行治疗，共涉及31只眼睛（积血时间范围为3至50天，平均为18.6天）。研究结果显示，UMT组的31只眼中，有28只眼在平均7.7天内完成了出血的全部吸收，吸收率高达90.3%。而对照组的20只眼中，仅有9只眼在平均10.6天内实现了完全吸收，吸收率为45%。在继发青光眼的患者中，UMT组的眼压随着积血的吸收得到了快速的控制，且未使用降眼压药物或进行前房穿刺等处理，相比之下，对照组则需要使用降压药物或进行前房穿刺等治疗，结果明显优于对照组，且非侵入性伤性。

　　(6)对于高眼压的患者，可以考虑使用抗青光眼药物：根据眼压的具体水平，可以单独使用或联合使用药物，包括左旋肾上腺素、噻吗洛尔、贝他根、保目明、可乐定、适利达、阿法根等。如有必要，可以联合口服乙酰唑胺，或者使用静脉高渗药物。由于前房积血常伴随炎症，一般不建议使用缩瞳药物。当眼压正常时，不推荐进行预防性用药。眼压不应降得过低，以免降低防止再出血的作用。

　　4.手术治疗

　　(1)手术适应症与时机：在全前房出现积血后，若发生角膜血染、高眼压导致的视神经萎缩及周边前粘连时，应考虑手术干预。Read将适应症总结为五个要点：①眼压达到60mmHg(8.0kPa)且在服用降压药72小时后无任何改善;②眼压维持在50mmHg(6.7kPa)，持续5天未见下降;③通过裂隙灯检查发现角膜水肿和少量血染;④当眼压为25mmHg(3.3kPa)且前房积血为全量，持续6天以上;⑤前房积血为2级，持续时间达到9天。手术的具体时机存在不同的观点，有人认为应避免过早进行手术，因为早期手术可能导致再出血。许多患者的生命液可能自行吸收，并不一定会导致青光眼。如果眼压不高，可以选择观察等待。Sears的实验研究表明，很不错手术时机为第4天，此时血块与周围组织分离，便于清除和冲洗。Wilsom观察到健康的视神经能够承受短期的高眼压，他提出的标准是：眼压50mmHg(6.7kPa)可持续5天，40mmHg(5.32kPa)可持续7天，而35mmHg(4.65kPa)可持续14天。然而，对于已经存在视神经损害的患者，则需要更早进行治疗。镰状细胞病患者的视神经更容易受到损害，即使是中度的眼压升高也可能造成视神经损害，因此应竭尽所能使其眼压恢复正常。对于碳酸酐酶抑制剂和高渗药物的使用应谨慎，因为它们可能降低pH值，导致生命液浓缩，并且两者都可能加重红细胞镰状化的情况。

　　(2)手术方式的选择：手术的方式种类繁多，其中简便且有效的技术是进行角膜缘内前房穿刺，并使用平衡盐溶液进行前房冲洗。此操作的目的是为了清除游动的血细胞，前房冲洗具有较高的靠谱性，并且可以多次进行。当前房内已经形成血块并占据整个前房时，单纯的前房冲洗可能无法达到预期结果，此时可能需要较大的角膜缘内切口或角膜巩膜缘切口。在施行手术时，切口不宜过小，过小的切口会妨碍血块的排出；同时，器械应尽量避免进入前房，因为用器械夹取松散的血块容易失败，并且可能对角膜内皮、虹膜表面和晶状体造成损伤。对于已经与晶状体和虹膜粘连的血块，可以先使用黏弹剂进行分离，然后再进行娩出。对于占据部分前房的血块，在黏弹剂分离后，也可以使用白内障手术中的注吸针或超声乳化的I/A针头进行吸引。还有一些报道提到使用玻璃体切割器来取出前房血块。在冲洗液中可以添加纤维蛋白溶解剂。例如，可以将500～1000U尿激酶0.2ml溶解于蒸馏水中，或将200U纤维蛋白溶解酶0.2ml溶解于蒸馏水中注入前房，经过3分钟后再进行前房冲洗，这样有助于促进血块的排出、吸收和溶解。对于血块的冲洗，不必过于苛求完全完全。在手术结束时，可以向前房内注入BSS或空气，以促进前房的形成，并维持一定的眼压，以防止再次出血。

　　伴有小梁重损伤，房角后退，持续高眼压，已危及视功能的前房积血，联合小梁切除术是必要的。

　　(二)预后

　　前房积血造成的视力障碍和视力预后，与出血量相关，一般来说量越多视力越差，1度前房积血80%的视力>0.4，2度前房积血>0.4者70%，3度前房积血>0.4者仅30%，伴有复发性出血，角膜血染，继发性青光眼者，视力预后差。