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原发性共同性内斜视的发病原因是什么?
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1、屈光性调节性内斜视:(refractive accommodative esotropia)其发病机制在于存在未矫正的远视,同时伴有融合性散开幅度(fusional divergence amplitude)的异常。如果患者存在远视,为了确保视膜上的成像清晰,就需要进行调节。这种调节的变化会导致集合的改变,称之为调节性集合(accommodative convergence)。换句话说,每一屈光度的调节都伴随着一定的三棱镜屈光度调节性集合,这种比例被称为调节性集合与调节的比值〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕,即AC/A比率。患者是否出现内斜视,不仅与远视的程度有关,还与其融合性散开储备力(fusional divergence reserve)密切相关。如果融合储备力超过调节性集合,那么双眼将保持正位;反之,则可能出现内斜现象。
举个例子:某患者的远视度数为5D,AD/A的比例为4(正常范围为3~5),在远视情况下,患者的融合性散开幅度为14△,而在远视时需要进行5D的调节。由于A/C比值为4,因此需要的集合为20△(5×4),显然这一数值超出了患者在远视时的融合性散开幅度,导致了6△的内斜现象。如果患者的远视度数仅为3D,那么在远视时所需的集合为12△,这同样会重消耗患者的融合储备力,从而引发间歇性内斜视。融合储备力受到多种因素的影响,例如疾病、情绪波动、疲劳等。如果患者的远视度数较大,超过6D,则会出现另一种情况,即患者需要的调节量过大,反而导致调节弛缓,视力变得模糊,尽管双眼保持正位,但可能会出现双侧性弱视,即屈光不正性弱视。
2、高AC/A调节性内斜视:
在调节性内斜视,由于AC/A比值高,所以每调节一个屈光度时,产生过多的调节性集合,由于过多的调节性集合,影响了融合储备力,患者表现为内斜视。
高AC/A调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处,发病年龄为2~3岁,初斜视角很小,呈间歇性,可有暂时性复视,患儿烦躁不安,易受激惹,并闭合一眼,以后可发生抑制,并异常视膜对应,患者即恢复以前状态。
此外,高AC/A调节性内斜,亦可合并垂直性偏斜及A-V征。这种附加的偏斜,除用屈光矫正高AC/A比值以外,尚需要手术矫正。
屈光性调节性内斜视与高AC/A调节性内斜之间也有差异,高AC/A调节性内斜视,为轻度远视,平均屈光度为+2.25D,也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视,平均屈光度数为+4.75D;同AC/A调节性内斜视,看近时斜度大,是由于AC/A比值高,现举例说明如下:
患者有+0.50D远视,AC/A比值为15,融合性储备力为12△,瞳孔距离为60mm,看远时患者者仅需调节0.5D,AC/A比值为15,所以调节性集合为0.5×15=7.5△,看时融合性散开能力为12△,患者有内隐斜2△,完全可以克服而产生融合。
目前的情况有显著变化,因此需要将视线从远处逐渐转移到近处。这是因为必须保持一定的聚焦量,以确保双眼的成像能够准确性高落在黄斑的中心凹处,这种现象被称为对称性聚焦。其计算方式为瞳距(以厘米为单位)乘以米角,而米角则与注视距离(以米为单位)成反比。当观察远处时,如存在内隐斜或内斜,则需从该数值中减去;而若观察远处时存在外隐斜或外斜,则应将该数值增加。
仍以之前的病例为例:患者的瞳距为6cm,远视时出现内隐斜2△,现调整为在近距离1/3m(即3m角)观察,所需的集合为(3×6)△—2△,即16△,以维持融合状态。实际上,患者所需的集合数远超于此,近距离观察(1/3m处)需要进行3.5D的调节(原本的远视为0.5D),由于AC/A比值较高,因此调节性集合为3.5×15=52.5△,然而患者仅需16△,多余的调节性集合为36.5△(52.5~16△)。考虑到患者在近距离时融合性散开的幅度为12△,因此在近距离时额外需要集合24.5△。因此,由于AC/A比值偏高,患者在远距离时能够保持融合,而在近距离时则表现出内斜25~25△,这就是所谓的高AC/A调节性内斜视。
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